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First Name/Surname - Vorname/Nachname *

Address: Street & House Number / Adresse: Strasse & Hausnummer *

Address: Postal Code & City & Country / Adresse: PLZ & Ort & Land *

Gender / Geschlecht *

Date of Birth/Geburtsdatum & Age/Alter *

Place of Birth & Nationality / Geburtsort & Nationalität *

Current Location / Aufenthaltsort zur Zeit *

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Employment Status & Occupation/ Arbeitsstatus & Beruf *

Marital status & Number of children / Status & Anzahl Kinder *

Since when have you been in Germany? / Seit wann sind Sie in Deutschland? *

How long do you intend to stay in Germany? / Wie lange planen Sie in Deutschland zu bleiben? *

Name of current insurer, if any? / Name der bisherigen Versicherung, wenn eine besteht? *

Have you had any quotes from other companies, broker or online? / Haben Sie Angebote von anderen Firmen, Makler oder Online bekommen? *

If yes, what is the name of the company, broker, online site? / Wenn ja, WIe heisst die Firma, der Makler oder die Onlineseite? *

Where did you find our contact details? Wo haben Sie unsere Kontaktdaten gefunden? *

Do you need any advice on other insurance? Brauchen Sie eine Beratung für andere Versicherungen?

How long is your visa valid or when is your next appointment? Wie lange ist es gültig und wann ist der nächste Termin? *

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